理研分析センター

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尿・母乳中の放射能分析申し込みフォーム

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試料数*
検査項目
結果報告書の宛名
1.検体名

結果報告書に記載されます。記入例:尿(理研 太郎)、尿(子ども)等
1.委託元(任意)
1.性別
男性女性
1.年齢(任意)
1.試料採取日時

結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。
記入例:平成○○年○月○日~平成○○年○月○日、11月上旬等
1.発送予定日
年  月 
1.尿中の放射能分析試験 検出限界
2.検体名

結果報告書に記載されます。記入例:尿(理研 太郎)、尿(子ども)等
2.委託元(任意)
2.性別
男性女性
2.年齢(任意)
2.試料採取日時

結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。
記入例:平成○○年○月○日~平成○○年○月○日、11月上旬等
2.発送予定日
年  月 
2.尿中の放射能分析試験 検出限界
3.検体名

結果報告書に記載されます。記入例:尿(理研 太郎)、尿(子ども)等
3.委託元(任意)
3.性別
男性女性
3.年齢(任意)
3.試料採取日時

結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。
記入例:平成○○年○月○日~平成○○年○月○日、11月上旬等
3.発送予定日
年  月 
3.尿中の放射能分析試験 検出限界
4.検体名

結果報告書に記載されます。記入例:尿(理研 太郎)、尿(子ども)等
4.委託元(任意)
4.性別
男性女性
4.年齢(任意)
4.試料採取日時

結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。
記入例:平成○○年○月○日~平成○○年○月○日、11月上旬等
4.発送予定日
年  月 
4.尿中の放射能分析試験 検出限界
5.検体名

結果報告書に記載されます。記入例:尿(理研 太郎)、尿(子ども)等
5.委託元(任意)
5.性別
男性女性
5.年齢(任意)
5.試料採取日時

結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。
記入例:平成○○年○月○日~平成○○年○月○日、11月上旬等
5.発送予定日
年  月 
5.尿中の放射能分析試験 検出限界
その他

ご要望事項等がございましたらこちらにご記入ください。
報告書・請求書の送付先が依頼者様と異なる場合お書きください。
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