依頼者様氏名* 姓 名 フリガナ* 姓 名 会社・団体名 所属（部署・課） お電話番号* FAX番号 メールアドレス ご住所* 郵便番号 半角数字で入力（ハイフンは不要です） 郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。 試料数* 検査項目 —以下から選択してください—尿中の放射性物質分析母乳中の放射性物質分析 結果報告書の宛名 １．検体名 結果報告書に記載されます。記入例：尿（理研 太郎）、尿（子ども）等 １．委託元（任意） １．性別 男性女性 １．年齢（任意） １．試料採取日時 結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。 記入例：平成○○年○月○日～平成○○年○月○日、11月上旬等 １．発送予定日 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 １．尿中の放射能分析試験 検出限界 —以下から選択してください—尿・母乳中の放射能分析試験 0.10Bq/kg以下 必要量 2000ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.040～0.070Bq/kg 必要量 2000ml 41,800円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.015～0.040Bq/kg 必要量 2000ml ----円尿・母乳中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 500ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 500ml 52,800円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 1kg 22,000円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 1kg 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 200ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 0.5 Bq/kg以下 必要量 200ml 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 2Bq/kg以下 必要量 100ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 100ml 52,800円(税込) ２．検体名 結果報告書に記載されます。記入例：尿（理研 太郎）、尿（子ども）等 ２．委託元（任意） ２．性別 男性女性 ２．年齢（任意） ２．試料採取日時 結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。 記入例：平成○○年○月○日～平成○○年○月○日、11月上旬等 ２．発送予定日 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ２．尿中の放射能分析試験 検出限界 —以下から選択してください—尿・母乳中の放射能分析試験 0.10Bq/kg以下 必要量 2000ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.040～0.070Bq/kg 必要量 2000ml 41,800円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.015～0.040Bq/kg 必要量 2000ml ----円尿・母乳中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 500ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 500ml 52,800円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 1kg 22,000円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 1kg 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 200ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 0.5 Bq/kg以下 必要量 200ml 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 2Bq/kg以下 必要量 100ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 100ml 52,800円(税込) ３．検体名 結果報告書に記載されます。記入例：尿（理研 太郎）、尿（子ども）等 ３．委託元（任意） ３．性別 男性女性 ３．年齢（任意） ３．試料採取日時 結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。 記入例：平成○○年○月○日～平成○○年○月○日、11月上旬等 ３．発送予定日 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ３．尿中の放射能分析試験 検出限界 —以下から選択してください—尿・母乳中の放射能分析試験 0.10Bq/kg以下 必要量 2000ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.040～0.070Bq/kg 必要量 2000ml 41,800円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.015～0.040Bq/kg 必要量 2000ml ----円尿・母乳中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 500ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 500ml 52,800円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 1kg 22,000円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 1kg 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 200ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 0.5 Bq/kg以下 必要量 200ml 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 2Bq/kg以下 必要量 100ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 100ml 52,800円(税込) ４．検体名 結果報告書に記載されます。記入例：尿（理研 太郎）、尿（子ども）等 ４．委託元（任意） ４．性別 男性女性 ４．年齢（任意） ４．試料採取日時 結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。 記入例：平成○○年○月○日～平成○○年○月○日、11月上旬等 ４．発送予定日 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ４．尿中の放射能分析試験 検出限界 —以下から選択してください—尿・母乳中の放射能分析試験 0.10Bq/kg以下 必要量 2000ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.040～0.070Bq/kg 必要量 2000ml 41,800円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.015～0.040Bq/kg 必要量 2000ml ----円尿・母乳中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 500ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 500ml 52,800円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 1kg 22,000円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 1kg 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 200ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 0.5 Bq/kg以下 必要量 200ml 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 2Bq/kg以下 必要量 100ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 100ml 52,800円(税込) ５．検体名 結果報告書に記載されます。記入例：尿（理研 太郎）、尿（子ども）等 ５．委託元（任意） ５．性別 男性女性 ５．年齢（任意） ５．試料採取日時 結果報告書に記載されます。記載の必要がなければ空欄で送信してください。 記入例：平成○○年○月○日～平成○○年○月○日、11月上旬等 ５．発送予定日 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ５．尿中の放射能分析試験 検出限界 —以下から選択してください—尿・母乳中の放射能分析試験 0.10Bq/kg以下 必要量 2000ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.040～0.070Bq/kg 必要量 2000ml 41,800円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.015～0.040Bq/kg 必要量 2000ml ----円尿・母乳中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 500ml 22,000円(税込)尿・母乳中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 500ml 52,800円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.30～0.50Bq/kg 必要量 1kg 22,000円(税込)オムツ尿中の放射能分析試験 0.15～0.30Bq/kg 必要量 1kg 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 200ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 0.5 Bq/kg以下 必要量 200ml 52,800円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 2Bq/kg以下 必要量 100ml 22,000円(税込)（少量）尿・母乳中の放射能分析試験 1Bq/kg以下 必要量 100ml 52,800円(税込) その他 ご要望事項等がございましたらこちらにご記入ください。 報告書・請求書の送付先が依頼者様と異なる場合お書きください。 請求先ご氏名 姓 名 請求先・宛名 請求先電話番号 請求先FAX番号 請求先住所 郵便番号 半角数字で入力（ハイフンは不要です） 郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。 This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.
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